С 2020 года в Челябинской области изменилась система финансирования первичного амбулаторно-поликлинического звена медпомощи. Больничные фонды в январе недополучили около 40% платы от ТФОМСа (Территориальный фонд обязательного медстрахования).
Главврачи опасаются, что экономия плохо скажется на пациентах. Чиновники утверждают: качество и доступность медуслуг вырастет. Кто прав?
Заставляют работать
В начале февраля поликлиники Челябинской области получили расчёт за январь. Суммы оказались ниже, чем в прошлом месяце и даже чем в январе прошлого года. Некоторые учреждения недополучили 10-15 млн рублей. Главные врачи опасаются, что это скажется на работе поликлиник. Зарплаты врачей могут сократиться, начнутся перебои с доставкой и оснащением медикаментами и расходными материалами. Вырастут долги по «коммуналке», а для модернизации или простого ремонта придётся привлекать кредит.
До 2019 года финансирование поликлиник шло по подушевому принципу. Объём оказанной помощи и количество посещений не влияли на оплату, всё зависело от численности прикреплённого населения (умноженной на тариф). Затем из общего тарифа вывели диспансеризацию, профилактические осмотры и неотложную помощь, установив отдельно стоимость каждой услуги. В итоге поликлиники потеряли часть стабильного дохода.
В 2020 году эту политику продолжили.
«На прямые тарифы были переведены услуги по параклинической диагностике, – говорит директор Территориального фонда обязательного медицинского страхования Челябинской области Агата Ткачёва. – Это УЗИ сердца, КТ, МРТ, эндоскопические исследования и гистологические исследования при подозрении на злокачественные новообразования. Чтобы заработать эти деньги, поликлинике нужно провести пациенту те или иные обследования, направить материалы на гистологию, осуществить диспансеризацию и т. д.
Поскольку эти правила начали действовать с января 2020 года, когда наложились ещё и длительные праздники, поликлиники почувствовали снижение доходов. В феврале ситуация должна поправиться. Во-первых, больницы получат плату за исследования по новым тарифам за два месяца, январь и февраль (это стандартная ситуация). Во-вторых, завершатся балансовые комиссии и будет скорректировано (в том числе увеличено) плановое финансирование для некоторых медорганизаций. Из резервного фонда области выделены средства на эти цели. Хочу подчеркнуть, что подушевое финансирование осталось (около 40%), но более половины средств поликлиники будут получать за конкретно оказанную помощь».
Недоступно и некачественно
Говорят, изменение тарифной политики связано с низкой доступностью и качеством оказания медпомощи. Южноуральцы не перестают жаловаться, что талон к узкому специалисту приходится ждать месяц. Даже с конкретной жалобой.
«У меня были предобморочные состояния. Пошла за талончиком к неврологу, – рассказывает челябинка Алла М. – В регистратуре сказали: запись только через месяц. Какой месяц?! Я, может, упаду и не встану в следующий раз. «А что вы хотели, один невролог работает», – отвечают мне».
Месяцами люди стоят в очередях и на обследования. КТ (компьютерная томография) и МРТ (магниторезонансная томография), УЗИ, маммография – проблема для челябинских клиник, что уж говорить о сельских районах.
«Немногие знают, что с 2020 года сократились сроки ожидания диагностических обследований с 30 до 14 дней, – добавляет директор филиала – заместитель директора по региональному управлению «АльфаСтрахование-ОМС» Яна Коноваленко. – Если нарушаются ваши права на получение бесплатной медицинской помощи, вы всегда можете позвонить своему страховому представителю. Телефон горячей линии указан на оборотной стороне вашего полиса».
По статистике ТФОМС Челябинской области, за последние годы в разы снизилось количество посещений в поликлиниках, сократилось количество лечебно-диагностических процедур.
«У руководства поликлиники, получавшего стабильную оплату, не было стимула, чтобы укомплектовать штат достаточным количеством специалистов, платить им зарплату, – объясняет Агата Ткачёва. – Отсюда невозможность обеспечить полную доступность медпомощи».
Более того, по словам директора по медицине ООО СМК «Астра-Металл» Сергея Уфимцева, пациентам просто могли не проводить некоторые обследования.
«У нас много было обращений пациентов: люди хотели пройти КТ и МРТ, но им не выписывали направления либо заменяли простым рентгеном, – рассказывает он. – При подушевом финансировании поликлиники из своего бюджета должны были перечислять средства медорганизации, которая имеет дорогостоящее оборудование и куда направляется пациент. Это прямой отток денег на сторону. Сегодня установлены прямые тарифы, и больнице ничего не будет стоить направление на томографию, если исследование у неё не проводится».
Поспешили с модернизацией
Позицию ТФОМСа и страховых компаний многие главврачи не разделяют.
«Если посмотреть тарифное соглашение между ФОМС и поликлиниками, можно увидеть, что второй год идёт снижение подушевого финансирования. Да, дают зарабатывать на отдельных услугах (растёт стоимость диспансеризации, профосмотров). Но невозможно выполнить диспансеризацию, если нет полного набора врачей и исследований, – рассуждает главврач одной из челябинских поликлиник. – Для мужчины 65 лет, чтобы пройти диспансеризацию, нужны уролог, эндокринолог, кардиолог, терапевт, невролог. Если вы отъедете 30 км от Челябинска, больше половины этих специалистов просто нет. А теперь нужны и диагносты. Как эти больницы заработают деньги? В городе проще, но и у нас есть узкий круг врачей, которые могут работать в трёх организациях одновременно. Потому что тоже дефицит специалистов. Подушевое финансирование – это единственный способ более-менее стабильного дохода для поддержания кадрового состава. Сначала надо наполнить медицину кадрами, а потом стимулировать зарабатывать».
Есть опасения, что разрыв между поликлиниками и большими федеральными или региональными центрами (областные больницы) только возрастёт. Последние имеют и штат, и технику, чтобы поставить обследования на поток. А значит, получат больше денег. Врачи не скрывают: тенденция такова, что узкие специалисты сконцентрированы в консультативно-диагностических центрах. Поликлиника «у дома» – это больше терапевты и профосмотры, которые тем не менее должны проводиться качественно.
Что касается опасений по поводу сокращения зарплаты и экономии на расходных материалах, фонд спокоен.
«ОМС включает в себя финансирование определённых расходов: зарплата, лекарства и расходные материалы, оборудование до 100 тысяч рублей, ремонт косметический и текущий, питание и иные услуги, которые необходимы пациенту, – перечисляет Агата Такачёва. – Всё это учтено в подушевом тарифе, и этих средств достаточно на покрытие расходов. Кроме того, обновление медтехники также предусмотрено в бюджете области».
Очередная реформа имеет как противников, так и сторонников. О её первых результатах можно будет судить только через пару месяцев, когда поликлиники увидят, какой объём медицинских услуг они могут оказывать на деле. Эффективность будет зависеть и от главврачей, которым предстоит увеличить охват пациентов.
Комментарий
Директор Екатеринбургского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» Дмитрий Мантусов:
– Всё, что сейчас происходит, называется пациентоориентированной моделью. Здесь предоставляется право пациенту обратиться в другую (не по прикреплению) медорганизацию за получением исследования, которое ему назначено и показано. А главное, в установленные сроки.
Ведь за пациентом идут деньги. В Екатеринбурге тарифы также выделены из подушевого финансирования, притом даже раньше, чем в Челябинской области. И с каждым годом этих тарифов выделяется всё больше и больше. Это стимулирует медорганизации к развитию и конкуренции.
А жалобщики будут всегда. Напомню, изначально система финансирования больниц заключалась в том, что за каждое посещение платили. В ответ мы получили колоссальное количество посещений, увеличенное в том числе искусственно за счёт приписок (когда фактически пациента не было).
После чего мы перешли на подушевое финансирование. Но, как оказалось, и оно несёт определённые проблемы: некоторые медицинские организация не могут обеспечить весь объём услуг. По разным причинам у них нет оборудования или специалистов.
Сейчас, на мой взгляд, мы наконец пошли по правильному пути.
Особый взгляд
Руководитель челябинской областной организации Профсоюза работников здравоохранения РФ Нина Ковальчук:
– Говорить, что штатная укомплектованность поликлиник будет влиять на оказание помощи, неправильно. Даже при изменении финансирования амбулаторно-поликлинического звена. Разве проблема кадров только сейчас встала перед главврачом? Объёмы ежегодно утверждаются и выполняются лечебным учреждением. Будут выполняться и в этом году. Ничего не изменилось.
Главные врачи могут привлекать специалистов и по совместительству. Главное – обеспечить эффективную работу учреждения и всех специалистов. И эта система работает.
Сегодня главное – это профосмотры, диспансеризация населения и раннее выявление онкологических больных.
19-й в очереди. Челябинцы две недели не могли записаться на приём к врачу 
«Талонов нет! И не будет!» Как найти управу на поликлинику? 
Южноуральские поликлиники будут финансироваться по подушевному принципу 
Пациенты, платите на здоровье! Южноуральцы по-прежнему не понимают, за что с них могут брать деньги в медучреждениях 
Медосмотр для Челябинска. Губернатор призвал использовать опыт частных клиник