Термин «страховой представитель» появился в системе ОМС пару лет назад. Однако до сих пор южноуральцы имеют весьма смутные представления о том, чем они занимаются и на что способны. И уж тем более, мало кто знает, что страховые представители бывают трёх уровней.
В пресс-центре «АиФ-Челябинск» прошла пресс-конференция, посвящённая теме обязательного медицинского страхования и страховым представителям. Участие в разговоре приняли:
- Маркова Юлия Валерьевна, и.о. заместителя директора ТФОМС Челябинской области;
- Коноваленко Яна Александровна, директор Челябинского филиала ООО «АльфаСтрахование – ОМС»;
- Уфимцев Сергей Сергеевич, директор по медицине ООО СМК «АСТРА-МЕТАЛЛ» в г. Челябинск.
Публикуем сокращённую версию стенограммы пресс-конференции.
Расскажите, пожалуйста, кто же это такие – страховые представители и чем именно они занимаются?
Маркова Ю.В.: Служба страховых представителей была создана два года назад с целью формирования персонифицированного подхода к работе с пациентами в сфере здравоохранения, обеспечения и защиты прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи. Институт страховых представителей внедрён в систему ОМС именно для того, чтобы помощь страховых компаний была более доступна для граждан. В прошлых годах внедрены два уровня страховых представителей, в этом году запускается работа страх представителей третьего уровня. С 1 января 2018 года на плечи страховых представителей легла ответственность по работе с пациентами поликлиник и больниц. Теперь именно им люди могут жаловаться на некачественно оказанную медицинскую помощь. Именно они представляют интересы пациентов на досудебном и судебном уровнях в конфликтных ситуациях. То есть страховой представитель – отныне не только помощник, но и защитник пациента.
Чем отличаются специалисты разных уровней?
Маркова Ю.В.: Страховые представители первого уровня – это те, кто на первой линии с пациентом, – специалисты контакт- и колл-центров. Специалисты второго уровня должны быть специально обучены и иметь подтверждающие сертификаты. Эти люди сопровождают застрахованного на всех этапах оказания медпомощи. В роли специалистов третьего уровня выступают уже настоящие врачи, получившие сертификаты экспертов. Они имеют право организовать экспертизу качества, проверить насколько правильно организована медпомощь, все ли манипуляции проведены должным образом при конкретном заболевании. В течение 2017 года на территории Челябинской области в сфере обязательного медицинского страхования свою деятельность осуществляли в общей сложности 156 страховых представителей пяти страховых компаний. Cотрудники, допущенные к работе с обращениями граждан, прошли специальную подготовку на базе аккредитованных учебных заведений.
Много ли обращений они получают?
Маркова Ю.В.: В 2017 году они получили 65 тыс. устных обращений граждан. Из них 46 тыс. решены специалистами первого уровня. 1300 письменных обращений потребовали более детального разбора и проведения экспертиз в некоторых случаях. Специалистами третьего уровня проведено порядка двух тыс. экспертиз. Дело в том, что одно обращение иногда требует сразу нескольких экспертиз.
Зачем было выделять отдельный институт страховых представителей, ведь функция защиты прав и так лежит на страховых компаниях?
Маркова Ю.В.: Чтобы каждый застрахованный: есть конкретный специалист, к которому он может обратиться в любой ситуации. Где-то не дали талон, где-то заставили платить, где-то нагрубили – помощник должен быть под боком. Мы стремимся, чтобы в каждой поликлинике был специалист страховой компании. В первую очередь он будет пытаться выйти на администрацию медучреждения и решить проблему на месте. До экспертного контроля дело будет доходить в крайнем случае. В 60% поликлиник региона страховые представители уже работают в ежедневном режиме.
Уфимцев С.С.: Страховая компания объективна. Мы не будем защищать белые халаты. Мы будем стоять на защите прав застрахованного. В нашей компании сегодня 33 страховых представителя первого уровня, 21 – второго, 14 – третьего. Страховых представителей третьего уровня начали внедрять недавно. Каждую неделю получаем более пятисот устных заявлений в колл-центры и более трёх сотен письменных жалоб. Каждая жалоба – это беда: люди пишут, когда уже совсем всё плохо. Устные обращения рассматривают специалисты первого уровня. При устном обращении чаще всего обходимся без проверок. Но если одни вопросы стандартные и прописаны в методичке, то есть и другие, требующие решения. Вот тогда идёт переобращение к специалистам второго уровня. Хочу сказать, что меняются обращения – меняются и сами застрахованные: раньше поступали вопросы типа «Как получить полис?» или «Как поменять бумажный полис на пластиковый?». Сегодня пошли обращения другого рода. Во-первых, на несвоевременное предоставление услуг высокого профиля (как правило, речь о КТ и МРТ). Во-вторых, на невозможность записаться к узким специалистам.
Кто из страховщиков практикует круглосуточные информационные линии и консультации по защите прав пациентов?
Коноваленко Я.А.: У всех страховых компаний специалисты второго уровня дежурят даже ночью на горячей линии. Как-то ночью к нам обратилась жительница Чебаркульского района: у её ребёнка была высокая температура, а «Скорая» всё не ехала. Диспетчер «Скорой» при этом консультировал женщину по телефону. После обращения мамы наш врач связался со «Скорой», в итоге ребёнка оперативно госпитализировали в педиатрическое отделение, экстренная необходимость в этом действительно была. Другой случай: звонок из Троицка: участковый выдал направление на госпитализацию в кардиологическое отделение, вызвана перевозка, а пациент ждёт машину уже третий час. Мы вмешались и через 15 минут за ним приехали. Иная ситуация: пациент из Озёрска не мог записаться к онкологу в областной онкодиспансер из-за того, что в базе не было его полиса. На решение проблему у нас ушло два дня. После пациенту-таки выдали талон и начали лечить. За 2017 в наш контакт-центр за консультациями обратились более 32 тыс. южноуральцев. Это втрое больше, чем в 2015 году. В наших ближайших планах – установить в удалённых больницах региона телефоны с одной кнопкой (альфафоны), чтобы любая бабушка могла подойти к аппарату, нажать кнопку и рассказать, что не так. Чтобы ей не нужно было при этом рыться в бумагах и искать длинный номер какой-нибудь горячей линии. Даже если она застрахована не у нас, мы её проконсультируем. Если вопрос требует детальных разбирательств, бабушку передадут в её страховую компанию. Попутно замечу, что письменные жалобы всегда обоснованы только на 10%, всё остальное – эмоции пациентов.
Какие вопросы, лежащие в плоскости ОМС, обычно волнуют пациентов?
Маркова Ю.В.: В 2017 году самый большой процент обращений и консультаций был связан с качеством медпомощи. На втором месте – организация работы поликлиник и больниц. Пациенты жаловались на трудность с получением талонов, на невозможность записаться на приём по телефону и интернету. На третьем месте – платные медуслуги. Замечу, что бесплатная медпомощь по полису ОМС может быть оказана только в медорганизациях, которые включены в систему ОМС. Это далеко не все организации области. Перечень включённых опубликован на сайте ТФОМС Челябинской области.
В последнее время на горячую линию ведомства поступает много обращение по поводу деятельности эстетик-центра, расположенного в Челябинске по адресу ул. Елькина, 45А. Специалисты организации звонят горожанам и приглашают их на полное обследование, прикрываясь программой «Здоровая нация». При этом обязательно просят принести с собой полис ОМС и паспорт. Очень напрягает эта ситуация, потому что упомянутая организация не входит в систему ОМС и помощь бесплатно по полису оказываться там не может. Мы очень сомневаемся в законности деятельности организации, но проверять их не в нашей компетенции.
Также в последнее время много вопросов по поводу возврата денежных средств за неиспользованные медуслуги. Существует некая компания, её реклама гласит, что необходимо зарегистрироваться на конкретном сайте и узнать все подробности о возврате. После регистрации на сайте и ответов на некоторые вопросы, предлагается ввести данные банковской карты. Не введитесь на эти вещи: система ОМС не предполагает возврата денег за неиспользованные медуслуги! Печально, что чаще всего поддаются обману пожилые люди.
Что стоматолог обязан сделать бесплатно по полису ОМС? 
Двух жительниц Варны оштрафовали за изготовление поддельных полисов ОСАГО 
Южноуральцев приглашают за пластиковыми медицинскими полисами 
В южноуральских больницах появятся посты качества