Удар по здоровью. Рынок ОМС ожидают потрясения?

Жителей Курганской области, как и других российских регионов, ожидает изменение системы обязательного медицинского страхования. Суть в том, что независимые страховые компании собираются исключить из системы, а их функции передать территориальным фондам ОМС.

Есть все основания предполагать, что подобные кардинальные изменения приведут к ухудшению качества медицинской помощи, повлекут рост числа нарушений, связанных с конфликтом интересов, снизят конкуренцию на рынке, а в проигрыше окажутся, прежде всего, пациенты.

Что предлагается в законопроекте?

Напомним, что речь идёт об очень крупном и жизненно важном рынке. Всего в стране по ОМС застраховано на начало текущего года 142,9 миллиона человек, а в Курганской области — 761 тысяча человек. Работают в Зауралье две страховые организации — АО «АСТРАМЕД-МС» (СМК) и ООО «Капитал МС». Компании защищают права граждан на качественную, доступную и оказанную в полном объёме медицинскую помощь по полису ОМС. Выстроенная схема позволяет оперативно решать самые разные вопросы — от качества оказанных медуслуг, их видов и сроков до проведения профилактических мероприятий.

Только в 2024 году АО «АСТРАМЕД-МС» (СМК) оказало содействия более 9 тысячам зауральцев. Кроме того, СМО успешно взаимодействуют с территориальными Фондами «Защитник Отечества», совместно организуя прохождение профилактических мероприятий, а также при необходимости сопровождают участников СВО и членов их семей.

Теперь всю эту довольно успешно действующую систему собираются менять — Государственная Дума готовится рассмотреть проект федерального закона № 1026186-8, согласно которому допускается передача полномочий страховых медицинских организаций (СМО) территориальным фондам ОМС (ТФОМС).

Даже при условии, что на рынке есть действующие СМО, которые обслуживают тысячи пациентов. Согласно законопроекту, решение о передаче полномочий ТФОМС принимают региональные власти.

Без конкуренции и контроля

Конечно же, пациенты, прежде всего, интересуются, как скажутся такие изменения на уровне медицинской помощи? К сожалению, скорее всего, негативно.

Всё это приведёт к снижению уровня защиты прав граждан на бесплатную медицинскую помощь — прежде всего, повлияет на её качество. Ведь сейчас именно страховые компании помогают пациенту, если невозможно попасть к нужному специалисту или же есть сомнения в правильности выбранного вида лечения. Страховщики помогают найти управу на больницу или поликлинику, отстоять права пациента при судебном разбирательстве.

Также снизится конкуренция на страховом рынке, а значит, права граждан на выбор СМО будут ущемлены.

Прежняя, слаженная и чётко выстроенная, система работала в течение 30 лет, справляясь с возложенными на неё задачами. Сейчас СМО выступает единственным независимым защитником прав пациентов, а при новой системе совершенно непонятно, куда может обратиться гражданин, если у него будут какие-либо претензии — к срокам, видам и качеству медицинских услуг.

Утверждается, что защита прав будет возложена на ТФОМС, но проблема в том, что они являются частью одной системы вместе с больницами и поликлиниками, а значит, будут не так заинтересованы в защите прав пациентов. И даже если будут стремиться выполнить эти обязанности, у них просто не хватит на это ресурсов — и времени, и кадров. И в итоге контроль станет просто формальностью.

«У фондов есть конфликт интересов: они одновременно плательщики и заинтересованы в экономии средств, а не в защите прав конкретного пациента, — говорит сопредседатель Всероссийского союза пациентов Юрий Жулев. — У каждой страховой компании есть горячая линия, куда человек может позвонить и получить поддержку. Горячие линии ТФОМС не заменят полноценного сопровождения, оставляя пациента без действенной поддержки в защите его прав. Тогда как страховые представители сопровождают пациентов в сложных случаях, помогают добиваться положенного и адекватного лечения, контролируют качество оказанной медицинской помощи. Это тот самый механизм, который делает систему ОМС не бюрократической, а пациент-ориентированной».

Так что законопроект предлагает вовсе исключить институт страховых представителей — защитников пациентов. А в итоге жаловаться будет просто некому — или же пациенты в ответ будут получать лишь «отписки».

Когда миллионы людей под защитой

В настоящее время по данным Всероссийского союза страховщиков каждый год представители ОМС в России рассматривают более 15 миллионов обращений граждан и около 30 миллионов контрольно-экспертных мероприятий. По этим результатам медицинские организации проводят мероприятия по устранению выявленных нарушений и тем самым улучшают качество оказываемой медицинской помощи. Так стоит ли разрушать эту систему, чтобы спустя ближайшее время столкнуться с кризисом в здравоохранении и возмущением пациентов?