В реалиях, когда экраны гаджетов стали нашими постоянными спутниками, здоровье глаз приобретает особую ценность. Как экология влияет на здоровье глаз, почему миопия молодеет и сколько ждать очереди на пересадку роговицы, chel.aif.ru рассказал руководитель офтальмологического центра ЧОКБ, заслуженный врач РФ, к.м.н. Андрей Кузнецов.
1. С какими глазными заболеваниями жители Челябинской области обращаются в ЧОКБ чаще всего? Отличается ли этот «топ» от общероссийской статистики?
Челябинская область практически не отличается в разрезе глазных заболеваний от общероссийской статистики. Как и в других клиниках России, чаще всего пациенты обращаются с глаукомой и катарактой — это те заболевания, которые лечатся преимущественно в хирургическом стационаре. Важно понимать разделение потоков пациентов: 100% больных, которые поступают к нам в отделение, — это те, кому показано именно хирургическое лечение. Вся терапевтическая помощь оказывается на уровне поликлиник по месту жительства. Наша больница — это организация, которая занимается непосредственно операциями. Поэтому наибольшее количество наших пациентов — это люди с глаукомой патологией стекловидного тела и сетчатки, осложнениями сахарного диабета (диабетической ретинопатией). ЧОКБ – единственное учреждение в Челябинской области, где осуществляются различные методики по трансплантации роговицы при её патологиях.
2. То есть «региональной специфики в заболеваниях глаз нет?
Нашу статистику вполне можно сравнивать с другими крупными промышленно развитыми регионами России, например, со Свердловской или Тюменской областями. Специфика заключается в другом — во влиянии экологии. Из-за большего уровня запылённости мы действительно чаще наблюдаем у пациентов синдром сухого глаза аллергические конъюнктивиты. Что касается травматизма, он занимает небольшой процент в общей структуре обращений. В целом ситуацию с офтальмологическими заболеваниями в Челябинской области можно охарактеризовать как типичную для промышленного центра России.
3. Молодеют ли сегодня заболевания глаз?
Да, люди всё чаще обращаются к нам в более раннем возрасте. Но дело в том, что сами люди стали ответственнее относиться к своему здоровью и приходят на операцию раньше, ещё до того, как, например, хрусталик сильно помутнеет. Раньше пациенты ждали почти полной потери зрения, а сегодня мы оперируем на стадиях, когда он ещё относительно прозрачен. А вот где мы видим настоящий рост, так это в заболеваемости близорукостью (миопией) у детей и подростков. И этому есть несколько объективных причин: - акселерация: современные дети выше и крупнее своих сверстников из прошлых поколений; - нагрузка на зрение: огромное количество времени с гаджетами и за компьютерами; - образ жизни: дети стали проводить значительно меньше времени на свежем воздухе. С точки зрения физиологии глаза, главная профилактика близорукости — это смотреть вдаль. Ребёнок должен большую часть дня гулять, разглядывать удалённые объекты, чтобы расслаблялась глазная мышца (аккомодация). К сожалению, учитывая колоссальные нагрузки в школе и всеобщую увлечённость гаджетами, выполнить эту норму практически невозможно. Именно поэтому статистика по миопии у нас неуклонно растёт.
4. С какого возраста рекомендованы регулярные профилактические осмотры у офтальмолога, даже если ничего не беспокоит?
Наблюдаться у офтальмолога необходимо с самого рождения. Даже если ничего не беспокоит, есть ключевые возрастные периоды, когда осмотр обязателен: перед школой (это критически важный этап из-за резкого увеличения зрительной нагрузки), в школьные годы (регулярные осмотры необходимы в процессе учёбы, чтобы не пропустить развитие близорукости). Проблема в том, что ребёнок, особенно младшего и среднего школьного возраста, часто сам не замечает или не может объяснить, что стал хуже видеть. Он не скажет: «Мама, я плохо вижу». Заметить это могут либо родители, либо учитель — например, по тому, что ребёнок щурится, низко наклоняется к тетради или уже не видит с задней парты то, что видел раньше. Поэтому детей дошкольного и школьного возраста обязательно нужно приводить на профилактический осмотр, в идеале — в специализированный кабинет охраны зрения. Если появляются любые жалобы или подозрения, что зрение падает, важно выявить это на самой ранней стадии. Цель — не допустить, чтобы начальная близорукость слабой степени за время школы превратилась в высокую степень. Высокая миопия опасна тем, что сопровождается удлинением глазного яблока, что приводит к истончению сетчатки, появлению дистрофий и риску её отслойки. Всё это взаимосвязано, поэтому наблюдение у детского офтальмолога хотя бы раз в год — это золотое правило.
Регулярные осмотры следует начинать после 18 лет, когда организм перестаёт расти, стоит сделать полную диагностику зрения, чтобы зафиксировать «базовый уровень». С 40 лет начинаются возрастные изменения, тут уж профосмотры и вовсе становятся обязательными, так как именно после сорока проявляются такие опасные заболевания, как глаукома. На приёме проверяют остроту зрения и обязательно измеряют внутриглазное давление.
Если у вас в роду были родственники с глаукомой или другими серьёзными заболеваниями глаз, я настоятельно рекомендую начать регулярное обследование (с измерением давления) гораздо раньше 40 лет. Возможно, уже с 30-35 лет. Современная диагностика позволяет заметить самые первые, тонкие изменения на клеточном уровне, ещё до того, как появятся какие-либо симптомы. Раннее выявление — ключ к сохранению зрения на всю жизнь.
5. Что чаще всего приводит пациентов к необратимой потере зрения в нашем регионе: запущенные хронические болезни, травмы или осложнения системных заболеваний (диабет, гипертония)?
К сожалению, пациенты часто затягивают с обращением к врачу. Но помимо самой глаукомы есть и другие причины, которые могут привести к самым тяжёлым осложнениям и слепоте. Часто это даже не первичные глазные заболевания, а последствия системных проблем в организме — таких как сахарный диабет и гипертоническая болезнь. При неконтролируемом сахарном диабете зрение может снижаться очень резко. Развиваются тяжелейшие состояния: кровоизлияния в стекловидное тело (гемофтальм), отслойка сетчатки, вторичная (неоваскулярная) глаукома. Бороться с этими последствиями крайне сложно. Поэтому человек, страдающий сахарным диабетом, обязан наблюдаться у офтальмолога совместно с эндокринологом и проходить осмотры регулярно. Сейчас в рамках федерального проекта «Борьба с сахарным диабетом» (реализуется с 2023 года) создаётся специальная система помощи таким пациентам. Региональные эндокринологические центры оснащаются кабинетами диабетической стопы и диабетической ретинопатии. В этих кабинетах пациенты с диабетом наблюдаются по определённому графику, в зависимости от стадии изменений на глазном дне. Если требуется лечение (например, лазерная коагуляция сетчатки), они получают его в амбулаторных условиях, без госпитализации. При необходимости более серьёзного вмешательства их направляют на операцию без очереди. Это сделано потому, что профилактика осложнений сахарного диабета обходится государству и пациенту гораздо дешевле и проще. Своевременно проведённое терапевтическое или лазерное лечение несравнимо легче, чем борьба с уже наступившими последствиями, такими как гемофтальм или отслойка сетчатки. Вывод простой: при наличии хронических заболеваний, особенно диабета и гипертонии, нужно постоянно профилактировать возможные проблемы со зрением и находиться под наблюдением врача.
6. Наследственность играет ключевую роль в развитии глаукомы. Если у человека в роду были случаи глаукомы, какие меры профилактики ему нужно предпринимать и с какого возраста?
Диагностировать глаукому можно уже на самых начальных стадиях, когда зрение ещё не пострадало. Это критически важно, поскольку вовремя начатое лечение помогает предотвратить необратимую потерю зрения. Наследственность действительно играет ключевую роль в развитии глаукомы. Это не означает 100% вероятности заболевания, если оно было у родственников, но предрасположенность точно есть. Профилактика для групп риска людям, у которых в семье были случаи глаукомы, необходимо начинать наблюдаться у офтальмолога раньше стандартных рекомендаций — уже с 35 лет. Хотя сейчас болезнь всё чаще встречается и в более молодом возрасте. Кстати, наш регион показывает больший процент выявляемости глаукомы по сравнению со средними показателями по стране. Мы обсуждали это с коллегами. Скорее всего, дело не в том, что люди здесь болеют чаще, а в очень хорошо развитой офтальмологической службе и, как следствие, лучшей диагностике.
Если у ваших близких родственников была глаукома, следует хотя бы раз в год измерять внутриглазное давление во время профосмотров. Идеальный вариант проходить углублённое обследование. Существуют методики, которые позволяют обнаружить заболевание на самой ранней стадии, когда сам пациент ещё ничего не замечает, а врач при обычном осмотре глазного дна может не увидеть изменений. К таким методам относятся оптическая когерентная томография (ОКТ) зрительного нерва, которая позволяет увидеть тончайшие изменения нервных волокон. – или компьютерная периметрия, которая показывает малейшие «слепые» пятна в поле зрения, о которых человек даже не подозревает. Именно эти тонкие методы дают нам информацию, что пациент должен находиться под постоянным наблюдением.
Если говорить о том, как выстроена маршрутизация пациента, то прежде всего нужно пройти профосмотр. На первом этапе всем измеряют внутриглазное давление. Если зафиксировано повышение или существенная разница между глазами, человека направляют к офтальмологу в поликлинику по месту жительства. Врач-офтальмолог в поликлинике проводит полный осмотр: изучает глазное дно и зрительный нерв, исследует угол передней камеры глаза (откуда уходит внутриглазная жидкость). На основе всех данных он либо подтверждает подозрение на глаукому, либо исключает его. Пациент с подозрением направляется в глаукомный кабинет — либо в Челябинской областной клинической больнице, либо в городской глаукомный центр. Там проводится углублённая диагностика на современном оборудовании (компьютерные периметры, томографы), и там же пациент ставится на диспансерный учёт. Конечно, помимо государственной системы, всегда есть возможность пройти полное обследование в частных центрах. Главное — понимать, что без лечения глаукома неизбежно ведёт к необратимой потере зрения. Но при своевременной диагностике этот процесс можно остановить на десятилетия.
7. При каком сценарии пациент с глаукомой может сохранить высокое качество жизни до старости?
Здесь два ключевых фактора: 1. Стадия выявления. Это самый важный момент. Чем раньше диагностирована глаукома, тем лучше прогноз. 2. Контроль заболевания. Нужно понимать: глаукома — это хроническое прогрессирующее заболевание. Вылечить его раз и навсегда невозможно. Мы можем только контролировать внутриглазное давление (ВГД), чтобы остановить разрушение зрительного нерва. Как мы контролируем глаукому? Для каждой стадии болезни существует свой «целевой уровень» давления. Если для первой стадии давление 23–24 мм рт. ст. может быть допустимым, то при третьей стадии мы стремимся снизить его до 14–16 мм рт. ст. У каждого пациента есть своё «толерантное» давление, при котором его зрительный нерв не страдает.
Лечение всегда идёт по ступеням, от простого к сложному. Начинаем с медикаментозной терапии, пациент регулярно закапывает капли и наблюдается у врача. Если офтальмолог видит отрицательную динамику (по данным осмотра глазного дна, томографии или периметрии), терапию усиливают - добавляют второй препарат или переходят на комбинированные капли. Если капель становится недостаточно, подключается лазер. Его цель — улучшить отток внутриглазной жидкости. Существуют разные методики: одни воздействуют на угол передней камеры глаза, растягивая его, другие (циклокоагуляция) уменьшают выработку самой жидкости. Когда ни капли, ни лазер уже не удерживают давление на нужном уровне, прибегают к операции. Цель хирургии — создать искусственный путь оттока внутриглазной жидкости. Существует множество методик: непроникающие операции, установка дренажей, шунтирующие системы. Выбор зависит от типа и стадии глаукомы.
Важно понимать: хирургия глаукомы — сложный процесс. После операции ткани могут рубцеваться, и созданный канал со временем затягивается. Иногда требуются повторные вмешательства. Но мы боремся за каждый градус поля зрения. Главное условие успеха. Самое важное в лечении глаукомы — это самодисциплина пациента. Капли нужно закапывать постоянно, строго по расписанию, не пропуская ни одного раза. Существуют циркадные ритмы, из-за которых внутриглазное давление часто повышается ночью или под утро. Пропустив вечернюю или утреннюю дозу, можно спровоцировать незаметный, но разрушительный скачок давления. Сегодня существуют даже приборы для домашнего самоконтроля ВГД, которые помогают следить за этим процессом. В отличие от других состояний, при глаукоме резких болей обычно не бывает. Процесс идёт медленно-медленно. К сожалению, пациенты часто становятся более ответственными только тогда, когда сами замечают дефекты: сужение поля зрения, тёмные пятна. Когда один глаз уже потерян, приходит понимание серьёзности. Глаукома — неприятное и коварное заболевание, но с ним можно и нужно бороться, сохраняя зрение на долгие годы.
8. Катаракта считается болезнью пожилых. Правда ли, что её развитие могут ускорить диабет, курение или проживание в солнечном климате?
Да, возраст — главный фактор риска. Но существуют и другие условия, которые могут ускорить помутнение хрусталика - сахарный диабет (существует даже отдельный термин — «диабетическая катаракта»), курение (токсины табачного дыма негативно влияют на обменные процессы в структурах глаза), приём лекарств (длительное использование кортикостероидов (например, по назначению ревматолога или пульмонолога) может спровоцировать развитие катаракты), ультрафиолет (прямых доказательств того, что само солнце вызывает катаракту, нет, но интенсивное УФ-излучение считается косвенным фактором, ускоряющим дегенеративные изменения в хрусталике). Единственный прямой и доказанный фактор быстрого развития травматической катаракты — это контузия или проникающее ранение глаза.
Раньше офтальмологи ждали так называемого «созревания» катаракты. Хрусталик удаляли целиком через большой разрез, поэтому было важно, чтобы он стал плотным и его было легко захватить одним блоком. Сегодня золотым стандартом является метод факоэмульсификации. Это операция длительностью всего 5-7 минут, при которой мутный хрусталик разрушается ультразвуком и удаляется через микропрокол в 2 мм. В связи с этим изменились и показания к операции. Раньше считалось, что если пациент видит 5-6 строчек — это великолепное зрение, и спешить некуда. Сейчас жизнь изменилась: люди остаются активными до глубокой старости. Для современного человека потеря даже одной-двух строчек или дискомфорт в сумерках уже являются поводом для вмешательства. Поэтому ответ однозначный: ждать не нужно. Более того, дожидаться уплотнения хрусталика вредно. Мягкую, незрелую катаракту удалять гораздо проще и безопаснее: требуется меньше энергии ультразвука, а значит, ниже риск хирургических осложнений и термического повреждения других структур глаза. Мы оперируем пациентов на том этапе, когда снижение зрения начинает доставлять им дискомфорт в повседневной жизни.
Добавлю важный момент: мы меняем хрусталик не только при катаракте. Существует процедура «замена прозрачного хрусталика». Её делают пациентам (обычно после 40 лет), которых просто не устраивает их зрение и необходимость носить очки. Благодаря развитию производства мультифокальных интраокулярных линз (ИОЛ) у нас появилась возможность подбирать линзы, которые позволяют хорошо видеть вдаль, на среднем расстоянии и вблизи — то есть полностью обходиться без очков. Для многих активных людей это отличная альтернатива возрастной дальнозоркости (пресбиопии). Кстати, о лазерной коррекции зрения (LASIK). Она эффективна примерно до 30 лет лет. Дальше её делать часто бессмысленно, так как начинается пресбиопия — естественная потеря способности фокусироваться вблизи. Лазерная коррекция не останавливает этот процесс. А вот замена хрусталика решает проблему раз и навсегда: вы получаете новую оптику, которой не свойственно «стареть». Искусственный хрусталик ставится на всю жизнь. Единственное состояние, которое может развиться спустя время, — это вторичная катаракта (помутнение задней капсулы хрусталика). Но она тоже легко и безболезненно лечится за 5 минут лазером прямо в кабинете врача.
Современные операции по удалению катаракты или рефракционной замене хрусталика проводятся в амбулаторных условиях. Пациент приходит в клинику накануне для предоперационной подготовки (начинает капать капли). В день операции он приезжает, оперируется под местной анестезией и через пару часов уезжает домой. На следующий день — обязательный осмотр у хирурга. Назначается стандартное лечение каплями. Никакого длительного пребывания в больнице («лежать») не требуется. Главные ограничения после операции – это запрет на физические нагрузки. Примерно месяц нужно избегать серьёзного напряжения: подъёма тяжестей, работы в саду внаклон, интенсивного фитнеса. При физических усилиях повышается внутриглазное давление, что нежелательно для свежего хирургического доступа. Также первые 1-2 недели стоит воздержаться от посещения бани, сауны и бассейна, чтобы избежать перегрева и риска инфицирования. В плане зрительной нагрузки ограничений практически нет. Смотреть телевизор, пользоваться телефоном или читать можно хоть в первый же вечер, ориентируясь на собственный комфорт. Никаких сложных правил вроде «спать на спине» или носить бинокулярную (двойную) повязку сейчас нет. Иногда врач рекомендует надевать на ночь защитную пластиковую «шторку»-щиток на оперированный глаз в первые несколько дней, чтобы случайно не задеть его во сне. Восстановление проходит быстро и комфортно.
9. Когда кератопластика становится единственным шансом спасти зрение? Какие патологии роговицы являются абсолютным показанием к пересадке?
Кератопластика (пересадка роговицы) в лечении заболеваний роговицы занимает крайнее место. Это операция, на которую идут тогда, когда другие методы уже неэффективны. Причина проста: это всё-таки замена живой ткани на донорскую, а значит, всегда существуют риски осложнений, главным из которых является реакция отторжения трансплантата. Современная офтальмология шагнула далеко вперёд. Мы всё реже прибегаем к сквозной кератопластике (замене всех слоёв) и всё чаще используем послойные методики. Специальный фемтосекундный лазер позволяет с микронной точностью вырезать лоскут нужного профиля и заменить только тот слой роговицы (передний или задний), который пострадал. Чем меньше объём донорского материала мы имплантируем, тем ниже вероятность реакции отторжения.
Абсолютными показаниями к операции считаются состояния, при которых мутная или повреждённая роговица физически не пропускает свет внутрь глаза. Это могут быть посттравматические рубцы (после травм, ожогов) или помутнения после перенесённых воспалений (например, герпетического кератита), которые проходят через оптический центр. Показания к операции – перфорация роговицы, дистрофия глаза, истончения и выпячивания роговицы. Существует понятие «кератопластика высокого риска». Речь идёт о случаях, когда глаз сильно пострадал от хронического воспаления или имеет 100% ожоговую поверхность. В таких ситуациях частота прозрачного приживления снижается до 30-40%, так как сосуды прорастают в роговицу и несут с собой иммунные клетки, готовые атаковать трансплантат. В любом случае мы боремся за сохранение глаза как органа до конца, даже если зрение вернуть невозможно.
10. Насколько доступны такие высокотехнологичные операции жителям нашего региона?
В Челябинской области очень хорошо развита офтальмология на фоне других регионов России. Мы регулярно выступаем с докладами на конференциях, и к нам приезжают перенимать опыт коллеги из других регионов России и даже из Казахстана. У нас есть пациенты, которые целенаправленно едут лечиться именно сюда. Для жителей самой Челябинской области все перечисленные методики абсолютно доступны в рамках системы ОМС (по полису).
Если вы интересуетесь пересадкой роговицы, то очередь сейчас составляет примерно от одного до двух месяцев. Для экстренных случаев (например, при перфорации) мы стараемся проводить операцию немедленно, по мере поступления донорского материала. Кстати, в этом году мы формируем региональный реестр пациентов на пересадку, чтобы более тщательно их обследовать и готовить к операции — это даст лучший прогноз по приживлению. Очереди на операции по удалению катаракты практически нет. Мы оперируем всех желающих вовремя, сроки ожидания не превышают установленные территориальной программой госгарантий. Задержки могут быть только технического характера: если пациент сам откладывает госпитализацию или возникают временные перебои с поставками расходных материалов из-за логистики. Очередей на операции при глаукоме однозначно быть не должно. Это заболевание не терпит отлагательств, так как ведёт к необратимой слепоте. Пациенты с диабетом — это вообще отдельная история. Они идут по своему выделенному пути, без каких-либо очередей. После организации межрайонных центров вся маршрутизация для них была упрощена. Патологии сетчатки (отслойка). Это абсолютная экстренная ситуация. Свежую отслойку сетчатки нельзя оперировать через 3–4 месяца — к тому времени функция глаза будет уже безвозвратно потеряна. Поэтому таких пациентов мы берём в тот же день, максимум — на следующий. Здесь промедление недопустимо.
